Protection sociale : se saisir rapidement du débat

Ce débat a beaucoup de similitudes avec celui sur les retraites : une volonté de la droite de privatiser la protection sociale par le renforcement d’officines privées d’assurances, une tendance à la fiscalisation, un dessaisissement des partenaires sociaux de la gestion de leurs cotisations...et beaucoup de rapports.

Nous, élus Socialistes et Républicains, employeurs et militants du mutualisme, devons peser de tout notre poids dans ce débat, dans ce contexte dramatique d’une évolution des dépenses de santé qui croissent plus vite que la richesse nationale.

Un vrai déficit, mais pourquoi ?

La Sécu est dans le rouge, avec 3,4 milliards d’euros de déficit pour 2002, 7,9 milliards prévus pour 2003 et près de 10 milliards pour la seule assurance-maladie. Ce déficit s’explique par la baisse de la masse salariale, par la remontée du chômage et à l’augmentation des dépenses de santé. D’ici 2005, le départ en retraite des générations d’après-guerre provoquera inévitablement une dégradation des comptes de la branche vieillesse. Si rien n’est fait, l’avenir de cette solidarité est menacé.
Pourquoi un tel déficit des dépenses de santé ?

Les dépenses de santé sont des revenus de professionnels de santé, mais dans un cadre de liberté totale du cotisant en absence totale de régulation (engorgement d’urgences aux hôpitaux pour des cas relevant de médecins généralistes, par exemple…), et sans réelle politique de prévention.
Les élus socialistes et républicains n’ont pas attendu l’annonce de ce déficit prévisible pour revendiquer une réforme de l’assurance-maladie. Ce trou de la Sécu n’est pas qu’une présentation comptable du problème.
Les questions qui méritent d’être posées sont : ces dépenses ont-elles répondu aux attentes des assurés en matière de soins ? Quels sont les besoins auxquels l’assurance-maladie doit répondre ? De fait, les droits individuels et collectifs des assurés restent flous.
Dans les branches vieillesse et famille, ces droits sont définis : les conditions aux prestations ont fait l’objet de débats et de négociations. L’assuré fait valoir ses droits directement auprès des caisses vieillesse ou familiale qui lui versent sa prestation.

Les fonctions de l’assurance-maladie

Pour l’assurance-maladie, l’assuré s’adresse dans un premier temps au médecin. Les ordonnances de 1996 n’ont pas permis de d’instaurer une politique de santé délimitant la place des soins préventifs, curatifs et palliatifs, ni celle des droits du malade. Selon le Président de la CNAM : « Avec la croissance économique de 1997-2001, on a cru pouvoir s’exonérer de cette réflexion difficile. Mais personne n’est égal devant la santé, et la réponse en termes de soins doit être la plus égalitaire possible. »
Pour parvenir à cette égalité devant les soins, le maître mot est « régulation ». Mais, comment réguler ?
La responsabilisation du patient par le ticket modérateur a abouti à l’exclusion des assurés sans complémentaire. On a créé la CMU.
La responsabilisation des médecins (version Juppé ou Aubry) n’a pas fonctionné non plus, la maîtrise par l’offre de soins, n’en parlons pas.

Médicaliser l’Ondam

La question est donc de médicaliser l’Ondam (Objectif national de dépenses de l’assurance-maladie voté par le Parlement), en mettant en avant un parcours médicalisé, avec une description du processus de soins qui serait avalisé par la communauté scientifique. Celui-ci serait remboursé par l’assurance-maladie et les complémentaires.
La définition du processus de soins pour les principales maladies, comprenant l’élaboration de références médicales (associant la bonne démarche et le meilleur produit) permettrait :
• La lisibilité au patient sur ses droits et ses devoirs, elle guiderait et rassurerait le médecin dans sa démarche professionnelle.
• La définition ce qui est pris en charge par l’assurance-maladie et ce qui ne l’est pas.
• La transversalité entre les professionnels de santé, entre la médecine de ville et l’hôpital.
• La mise en place des stratégies médicales au meilleur rapport qualité/prix.
• Des formes de rémunération forfaitaire entre les professionnels, et entre la médecine de ville et l’hôpital. »
Dans cette optique, le médecin généraliste serait le pivot du système, il aurait pour mission de guider le patient dans ce parcours et dans l’accès aux spécialités.
L’État doit-il définir les contraintes financières, comme aujourd’hui en donnant au Parlement la responsabilité de voter l’Ondam ?
Le problème reste celui de la gouvernance.

Comment organiser les délégations de pouvoir ?

Il faut séparer clairement la politique de santé, les priorités sanitaires et la mise en œuvre,
La confusion des rôles entre État, assurance-maladie et professionnels de santé nuit à la capacité de chacun de faire des choix stratégiques et de les porter dans la durée. Si c’est l’assurance-maladie – investie d’une mission de service public, en impliquant les partenaires sociaux, la société civile et donc les assurés sociaux –, la construction relève alors de la solidarité nationale. C’est à l’assurance-maladie que revient la responsabilité de négocier avec les professionnels de santé.
Aujourd’hui, et depuis 1996, la sécurité sociale et les dépenses de santé sont dans une gestion hybride.
On ne peut associer le système français ni aux systèmes de santé universelle d’Europe du Nord ou du Sud fondés sur la fiscalisation des recettes (l’impôt) et la gestion des dépenses par une administration sous le contrôle des parlement, ni aux systèmes de santé professionnels avec des caisses alimentées par les salariés et gérés paritairement, dont les règles sont fixées par la loi.

Profondément ancré dans le paritarisme, notre système tend vers le système de santé universel depuis 1996, date de la réforme confiant aux députés le soin de fixer les dépenses de santé par la loi de financement de la sécurité sociale. Cette tendance avait déjà été prise lors de la création, par la gauche,de la CSG, forme de fiscalisation des recettes, et bien avant par l’intervention de l’État sur le budget global des hôpitaux, les accords cadre sur les honoraires des médecins et la vente des médicaments. Cette tendance est renforcée depuis la création, par la gauche, de la CMU.

Que gèrent les mandataires, et quelle légitimité ?

Les dernières élections des mandataires par les 60 millions d’assurés datent de 1983, donnant ainsi aux cinq syndicats représentatifs un rôle essentiel. Mais chaque fois qu’ils ont tenté des accords cadre, ceux-ci ont été bafoués.

De plus, la pression des professionnels de santé n’a pas toujours conduit les mandataire à prendre le parti des assurés : le pouvoir d’achat des spécialistes (qui refusent toujours le principe du médecin référent) croît toujours plus vite que celui des cotisants, ne parlons pas du pouvoir des pharmaciens et des industries pharmaceutiques (voir le refus de la généralisation des médicaments génériques).

La réforme de 1995 a commencé à clarifier les rôles respectifs de l’État et de l’assurance-maladie en donnant au Parlement la responsabilité de voter le budget de la Sécurité sociale, jusque-là décidé par décret dans le secret des cabinets. Le principe de l’universalité s’est traduit par la CMU (mais la CMU a créé de nouveaux exclus par l’effet de seuil), d’une part, et par le transfert des cotisations des salariés sur la CSG, d’autre part. Enfin, l’assurance-maladie a la volonté de replacer l’assuré social au centre du dispositif en mettant l’accent sur la qualité, l’utilité des soins et la prévention.

Mais les outils de régulation sont inexistants ou inopérants. La réforme de 1995-1996, en rendant plus lisible les rôles de l’État et des acteurs de l’assurance-maladie, a également mis au grand jour les difficiles relations entre ces deux acteurs, il a fallu préciser ces rôles. Ainsi, la loi de mars 2002 a renforcé le rôle d’interlocuteur de la Cnam dans les négociations avec les professionnels de santé (voir l’accord syndicats de médecins et Cnam sur la consultation à 20 €). Il faudrait généraliser une complémentaire santé sous la forme d’une aide de l’État. En contrepartie, il faut demander aux complémentaires de se soumettre à un cahier des charges prévoyant notamment une non-sélection des assurés en fonction des risques.

Proposition pour la gouvernance de l'assurance maladie.

Trois niveaux :

L’État définit la politique de santé publique et ce qu’est un bien de santé. Puis il doit définir, dans le cadre d’une concertation, les biens de santé éligibles aux remboursements des assureurs (régime de base plus complémentaire).

L’État en délègue ensuite la mise en œuvre à l’assurance-maladie associée aux régimes complémentaires pour que tout le monde puisse y avoir accès. Il faudrait un système de coopération plus étroit entre le régime général et les complémentaires. Le rôle de ces deux acteurs est majeur dans la mise en œuvre de la politique de santé (prévention, soins curatifs et palliatifs, accompagnement), et dans les négociations avec les professionnels de santé.

Enfin, mise en place d’un système conventionnel qui ne porte pas uniquement sur les tarifs mais aussi sur la promotion de l’éducation à la santé, sur les bonnes pratiques médicales génératrices d’une maîtrise des dépenses. Ainsi, les conventions doivent devenir un maillon important de l’élaboration de l’Ondam.

De cette manière, la nouvelle gouvernance aura impliqué tous les acteurs du système, les politiques, les représentants des usagers et les professionnels de santé, pour parvenir à une maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Pas d'ajustement sans cette réforme.

Après et seulement après cette réforme, des ajustements conjoncturels pourraient être apportés, en matière de cotisations patronales ou salariées.
On ne peut donc, dans l’immédiat, que refuser le régime amaigrissant de MATTEI pour 2004 :

• Baisse de la prise en charge des séjours hospitaliers,
• Baisse du remboursement de l’homéopathie et de certains médicaments,
• Contrôle policier des arrêts de travail,
• Non remboursement des visites pour certificats médicaux.

Une mauvaise piste :

Après 6 rapports (deux du parlement, deux de la commission des comptes de la Sécurité Sociale, un de la cour des comptes, un du CES…) RAFFARIN crée le Haut Conseil de la Sécurité Sociale, pour faire un état des lieux, avec en discours d’ouverture la problématique du risque lié à certaines activités (ski, football… sic !) et la responsabilité individuelle devant de tels risques. La position de MATTEI est claire sur ce sujet : certains risques devront être couverts par des assurances individuelles, ou en grande partie par les mutuelles.

Ce Haut Conseil de 53 conseillers n’a qu’un représentant de la Mutualité, et un seul représentant pour chacune des trois caisses de sécu, mais cinq représentants pour le centre national des professions de santé, deux délégués des cliniques privées… On rêve, les professionnels sont mieux représentés que les cotisants !

Annexe 1: Présentation de la sécurité sociale

LA FAMILLE

I - LES PRESTATIONS FAMILIALES
Les prestations familiales comprennent :
• Les allocations familiales (AF) attribuées à partir du 2ème enfant à charge, d'un montant fixe par enfant à partir du 3ème,
• L'allocation pour jeune enfant (APJE) attribuée au ménage ou à la personne dont les ressources ne dépassent pas un plafond pour chaque enfant né ou à naître,
• Le complément familial (CF) attribué au ménage ou à la personne dont les ressources n'excèdent pas un plafond,
• L'allocation d'éducation spéciale (AES) attribuée à toute personne ayant la charge d'un enfant handicapé jusqu'au 20ème anniversaire
• L'allocation de soutien familial (ASF) attribuée au conjoint survivant ou parent isolé pour élever un enfant orphelin ou en cas de non paiement de pension alimentaire
• L'allocation de rentrée scolaire (ARS) attribuée sous condition de ressources pour les enfants âgés de moins de 18 ans qui poursuivent leurs études,
• L'allocation de parent isolé (API) attribuée sous condition de ressources aux personnes qui assument seules la charge d'au moins un enfant,
• L'allocation parentale d'éducation (APE) attribuée au parent qui n'exerce plus d'activité professionnelle ou à temps partiel lors de l'arrivée au foyer d'un deuxième enfant ou d'un enfant de rang supérieur, jusqu'au 3ème anniversaire de l'enfant,
• L'allocation de logement à caractère familial (ALF) attribuée aux ménages sous condition de ressources, de salubrité et du peuplement du logement
• L'allocation de logement à caractère social (ALS) attribuée sous condition de ressources, de salubrité et de peuplement des logements, aux personnes âgées, aux personnes handicapées , à certains demandeurs d'emploi, aux bénéficiaires du RMI,
• L'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA) attribuée au ménage employant une assistante maternelle agréée pour assurer la garde d'un enfant âgé de moins de six ans,
• L'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) attribuée au ménage ou à la personne exerçant une activité professionnelle employant à leur domicile une personne pour garder un enfant de moins de six ans,
• La branche famille verse aussi l'allocation aux adultes handicapées (AAH) et le revenu minimum d'insertion (RMI)

II - LES BÉNÉFICIAIRES

Les prestations familiales sont attribuées à toute personne française ou étrangère résidant en France, ayant à sa charge un ou plusieurs enfants résidant en France de moins de 20 ans (ou 21 ans pour les allocations de logement à caractère familial et le complément familial).

LA MALADIE

I - LES DÉPENSES PRISES EN CHARGE
L'assurance maladie prend en charge :
• Les frais de médecine générale et spéciale,
• Les frais de soins et de prothèses dentaires,
• Les frais pharmaceutiques et d'appareillage,
• Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire,
• Les frais d'hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle,
• Les frais d'examen prénuptial,
• Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté,
• Les frais relatifs aux examens de dépistage dans le cadre de programmes,
• Les frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d'éducation spéciale et professionnelle, les frais de transport des malades.
En cas d'arrêt-maladie, l'assurance maladie octroie, quand la législation le prévoit, des indemnités journalières
Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu'ils existent, les risques :
• Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d'indemnité journalière pendant le congé de maternité
• Invalidité : octroi d'une pension lorsque l'assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
• Décès : paiement d'un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l'assuré.

II - LES MODALITÉS DE PRISES EN CHARGE

Pour une prise en charge par l'assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
• Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
• Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L'assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention. Tout dépassement est à la charge de l'assuré ou d'une protection complémentaire (secteur conventionnel 2).
Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l'assuré. Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux, notamment en cas d'hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse.
Cette participation ne doit pas être confondue avec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l'assurance maladie.

III - LES BÉNÉFICIAIRES

L'assuré ouvre droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité à :
• Son conjoint, concubin ou pacsé,
• Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu'à 20 ans maximum.
• Toute personne à la charge effective et permanente de l'assuré ne bénéficiant pas d'un régime de protection sociale.

IV - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

La loi du 27 juillet portant création d'une couverture maladie universelle met en place à compter du 01 janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l'accès aux soins :
• Un droit immédiat à l'assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ;
• Un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d'avance des frais (" tiers-payant ")

V - LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES

L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles constitue une branche de la sécurité sociale souvent gérée par les mêmes organismes que la branche maladie.
L'ACCIDENT DU TRAVAIL, L'ACCIDENT DU TRAJET, la MALADIE PROFESSIONNELLE font l'objet d'une jurisprudence abondante.
Prestations

Dûment constaté, l'accident du travail, l'accident du trajet ou la maladie professionnelle entraîne pour la victime une prise en charge totale par la sécurité sociale des soins et des actions de rééducation fonctionnelle et professionnelle. Les indemnités journalières sont majorées. En cas de réduction définitive de la capacité de travail, la victime a droit à un capital, lorsque le taux de cette incapacité permanente est inférieur à 10 % ou à une rente, lorsque ce taux est égal ou supérieur à 10 %
En cas de décès de l'assuré, les ayants-droit (conjoint, enfants et descendants à charge) perçoivent une rente.

Prévention des risques accidents de travail.

La branche des accidents du travail et des maladies professionnelles a mis en place depuis l'origine une politique de prévention des risques en participant à l'élaboration de normes de sécurité et en mettant en place une politique financière favorable aux entreprises qui font des efforts pour diminuer les risques.

LES RETRAITES

Rappel :

I - UN SYSTEME FONDÉ SUR LA RÉPARTITION

Au sein des régimes, quatre mécanismes interviennent :
• le taux de cotisation n'est pas modulable en fonction des écarts d'espérance de vie. Le système s'éloigne donc d'une logique de pure assurance,
• les aléas de carrière sont pondérés dans les régimes de base surtout, avec l'attribution d'un minimum de pension et la prise en compte de périodes peu ou pas travaillées
• le calcul des pensions intègre les avantages liés à la famille,
• tous les régimes attribuent, avec ou sans condition de ressources, des pensions de réversion au conjoint survivant.
Entre les régimes, il existe :
• des transferts, et donc une solidarité, entre les régimes de base,
• des mécanismes de coordination inter-régimes .
La solidarité au niveau national prend différentes formes :
• une pension minimum (le minimum vieillesse),
• des subventions de l'État attribuées à certains régimes : exploitants agricoles, SNCF, RATP, mines, marins ...
• diverses taxes affectées aux régimes de retraite ;
• le fonds de solidarité vieillesse (FSV) verse le minimum vieillesse et certains avantages familiaux. Il verse aussi des cotisations au titre du service militaire, du chômage et de la préretraite.
Le système de retraite en France est organisée en trois niveaux : un régime de base obligatoire, un régime complémentaire souvent obligatoire, un régime facultatif.

II - LE MINIMUM VIEILLESSE

Créé en 1956, le minimum vieillesse est une garantie pour toute personne âgée résidant en France de bénéficier d'une somme minimale pour vivre. Il a été institué pour les personnes âgées qui n'ont pas acquis de droits suffisants pour obtenir l'assurance vieillesse de la sécurité sociale.

L'accès au minimum vieillesse est soumis à des conditions :
• d'âge : 65 ans (ou 60 ans si la personne est invalide ou inapte au travail),
• de ressources
• de résidence régulière en France.

III - LES PRESTATIONS VERSÉES AUX CONJOINTS VEUFS

Le conjoint survivant dépourvu de ressources ou dont les ressources propres sont insuffisantes bénéficie d'une pension de reversion, calculée en fonction de la pension dont bénéficiait ou aurait bénéficié le conjoint décédé.

Dans les régimes spéciaux, la pension de réversion est versée sans condition d'âge (sauf exception).

Dans le régime général, elle est versée à partir de 55 ans. Avant cet âge, les personnes veuves sont éligibles à l'ASSURANCE VEUVAGE . L'allocation veuvage est versée, sous condition de ressources, pendant deux ans, aux personnes ayant été mariées âgées de moins de 55 ans au moment de la demande assurant ou ayant assuré la charge d'au moins un enfant.

LES COTISATIONS

I - LES RECETTES LES PLUS IMPORTANTES

La sécurité sociale est financéE en grande partie par les cotisations assises sur la rémunération des salariés ou le chiffre d'affaires des professions non salariées. Les nouvelles politiques de financement ont cherché à élargir cette assiette en prenant en compte l'ensemble des revenus des ménages, tandis que les politiques en faveur de l'emploi conduisaient à alléger le poids des cotisations sur les bas salaires.
Les recettes des régimes de sécurité sociale peuvent se répartir selon les grandes catégories suivantes en 1999 :
&Mac183; Les " cotisations effectives " (57 % des recettes totales) représentent les cotisations versées par les assurés et les employeurs aux organismes de Sécurité sociale.
&Mac183; Les " cotisations fictives " (8,3 % des recettes) correspondent dans les régimes employeurs (SNCF, RATP, EDF, ...) au financement par l'employeur du régime qu'il gère. En effet, l'employeur est tenu d'assurer l'équilibre du régime.
&Mac183; Les " contributions publiques " (3% des recettes) représentent les versements directs de l'État :
&Mac183; subventions d'équilibre à certains régimes spéciaux,
&Mac183; contributions mises à sa charge par la réglementation,
&Mac183; remboursement de prestations ou d'allocations versées par les régimes pour son compte.
Les " impôts et taxes affectés " (18,8 % des recettes) intègrent les divers prélèvements de nature fiscale , contributions et taxes affectées au financement de la sécurité sociale. Les plus importantes sont :
&Mac183; la contribution sociale généralisée (CSG),
&Mac183; la contribution sociale de solidarité des sociétés (CSSS).
En revanche, ce poste n'intègre pas la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), affectée à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES). Cette caisse n'est pas considérée comme un organisme de sécurité sociale. C'est un établissement financier.


Annexe 2 : Histoire de la sécurité sociale.

1830-1905 : On crée un système d’assistance publique et de libre prévoyance. La loi de 1893 institue l'assistance médicale gratuite, la loi de 1904 le service départemental d'aide sociale à l'enfance et la loi de 1905 l'assistance aux vieillards infirmes et incurables.
Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l'aide sociale, droit à appréciation subjective et spécialisée, n'ont bénéficié qu'à une frange limitée de la population. Aussi, dès le début du XXème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l'assurance obligatoire de certains risques sociaux.

À la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d'un système de protection complet mais fragile. En 1945 les bâtisseurs du système français de sécurité sociale poursuivent un triple objectif : unité de la sécurité sociale, généralisation quant aux personnes, extension des risques couverts.
L'ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, l'unité administrative ne l'est toujours pas.
Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole. Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s'intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre " transitoire ", qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs).
L'ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès.
La loi de 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité sociale.

La généralisation de la couverture à toute la population a été poursuivie selon les étapes suivantes :
• Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraire complémentaire des cadres
• Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires
• Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d'assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales)
• Loi du 10 juillet 1952 : création d'un régime d'assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA)
• Loi du 12 juillet 1966 : création du régime autonome d'assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM
• Loi du 4 juillet 1975 : généralisation à l'ensemble de la population active de l'assurance vieillesse obligatoire
• Loi du 28 juillet 1999 : institution d'une couverture maladie universelle : protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire pour les plus démunis
Le régime général de sécurité sociale a fait l'objet de plusieurs réorganisations par l'ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et l'ACOSS, la loi du 17 décembre 1982 et l'ordonnance du 24 avril 1996 instituant notamment des conseils de surveillance auprès des caisses nationales et des unions régionales de caisses d'assurance maladie.

Le financement de la sécurité sociale s'est aussi modifié depuis 1945. Bien que les cotisations assises sur la masse salariale représentent encore la principale ressource des régimes, la part des autres recettes : taxes fiscales (CSG) assises sur l'ensemble des revenus d'activité, de remplacement et du patrimoine instituée en 1993, contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) instituée en 1996 croît rapidement.
Le système français de sécurité sociale se caractérise donc aujourd'hui par une protection contre les risques sociaux généralisée à l'ensemble de la population mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.

EXPOSÉ DES MOTIFS de l'Ordonnance du 4 octobre 1945 (extraits)

" La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d'infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. "
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